Formulario de Admisión

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Nombre *

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¿Qué edad tiene?

¿Cuál es su género?

¿Tiene antecedentes de Implantes Dentales?

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Sí, tengo implantes dentales

No, nunca he tenido implantes dentales

Me han removido algún implante dental

¿Cuál es el motivo por el cual se solicita consulta?

¿Ha experimentado alguna complicación con sus implantes dentales?

Please select at least one option.

Sí, dolor

Sí, inestabilidad

Sí, infección

No he tenido complicaciones

¿Cómo se enteró del Dr. Franco Edo, Xavier?

Proporcione el nombre de su dentista o cirujano oral actual.

¿Qué condiciones médicas tiene usted que puedan afectar su tratamiento dental?

¿Qué medicamentos está tomando actualmente?

Preguntas o comentarios adicionales

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